• دانشورتوضیح داد: در حقیقت اگر بخواهیم یک مزیت و فقط یک مزیت برای کشورهای سوسیالیستی سابق (چون اتحاد شوروی، آلمان شرقی و...) و لاحق (چون کوبا) بربشمریم تأثیری است که این نظام‌ها بر روی نهادهای بهداشتی-درمانی کشورهای شمال اروپا و رویکرد آن‌ها گذاشته اند ...

اخبار روز: www.iran-chabar.de
پنج‌شنبه  ۱۹ فروردين ۱٣۹۵ -  ۷ آوريل ۲۰۱۶

امسال هم سال پراتفاقی در حوزه سلامت برای کشور بود. حواشی زیادی درباره طرح تحول نظام سلامت را در سالی که گذشت شاهد بودیم. با این حال خیلی ها هنوز معتقدند طرح تحول نظام سلامت پاشنه آشیل دولت است و باید حتما به اجرا درآید و از آن حمایت کرد. نظر شما در این باره چیست؟ به نظرتان این طرح با همه ضعف هایی که داشته و با همه موفقیت هایش باید ادامه پیدا کند؟

در جامعه شناسی سیاسی و در مبحث دولتها به رفتار انتخاباتی دولتها اشاره های بسیاری شده است. بسیاری از دولتها به خصوص در جوامع دمکراتیک که رأی و نظر مردم در انتخاب دولتها موثر است، در هنگام انتخابات به دست کاریهایی در اقتصاد روی می آورند تا رضایتِ ولو مقطعی رأی دهندگان را جلب کنند. مثلا با چاپ پول، یا تغییرات در نرخ بهره و یا دخالت در بازار بورس (و معمولا با کمک سیاستهای پولی) به نوعی رونق کاذب در بازار به وجود می آورند. به یاد داریم که پس از نارضایتی های متعاقب انتخابات۱٣٨٨ بورس رونق کاذبی یافت و همچنین سیاست پرداخت مستقیم یارانه ها در دستور کار دولت قبل قرار گرفت که دیدیم برای بخشی از مردم ادامه نیافت و در بخش دیگر پرداخت آن بهره ی چندانی به آنها نمی رساند.
این دولت نیز که برنامه اش "واقعی کردن" قیمتها (که به معنای رهاسازی آنها) و کالایی سازی عرصه های زندگی (به معنای عقب نشینی دولت از وظایفش) است، احتیاج به برگ برنده ای دارد تا در چند انتخابات پیش رویش بتواند پیروز از میدان بیرون بیاید. برجام در عرصه ی سیاست خارجی برگ برنده این دولت است که البته نتوانسته حتی قیمت ارز را اندکی پایین بیاورد و یا تغییر محسوسی در معاش فرودستان ایجاد کند. در عرصه ی بهداشت و درمان نیز طرح پرسروصدای تحول سلامت بر روی میز قرار گرفته است و نگاههای بسیاری را به خود جلب کرده. این طرح نیز همچون ارائه ی مستقیم یارانه ها تا مدتی اجرا خواهد شد و از آنجا که هزینه های درمانی هرسال افزایش بیشتری پیدا می کند با کمبود منابع روبه رو خواهد شد و همچون یارانه های نقدی یا قطع می شود و یا تغییرات اساسی در خدمات حاصل خواهد شد. طرح تحول سلامت همچون پرداخت یارانه ی نقدی روندی است که رضایت آنی و فوری مردم را در پی دارد ولی در حقیقت بخشی از پروژه ی نئولیبرالیسم به حساب می آید.
من قبلا راجع به این مساله صحبت کرده ام ولی در اینجا به طور خلاصه اشاره می کنم که منابع مالی آزاد شده از برداشتن یارانه ها منبع اصلی طرح تحول سلامت است. در همین ارتباط مردم به واسطه ی برداشتن یارانه ها با سه مسأله روبه رو می شوند. اول استرس مداوم به واسطه ی افزایش قیمتها و ناامنی به خاطر رها شدن به حال خود، دوم افزایش قیمت مواد غذایی مفید همچون شیر و لبنیات و گوشت و میوه و تمایل به مصرف مواد غذایی با کالری بالاjunk foods، سوم بالا رفتن ساعات کاری و تقلیل اوقات فراغت، خواب، ورزش، رابطه ی جنسی و... . هر سه ی این تغییرات در زندگی انسانها باعث می شود که چرخه ی بازتولید زندگی روزمره معیوب شده و انسانها در معرض مخاطرات بسیاری قرار بگیرند. این سه روند از نظر هر صاحبنظر و پزشکی عامل بیماری های مزمن و حتی حاد تلقی می شود. پس می توان نتیجه گرفت که طرح تحول سلامت فقط دادن یک نان شیرینی در ازای ستاندن سلامتی و رفاه مردم است.


یکی از موضوعاتی که در سالی که گذشت مطرح شد موضوع بیمه ها بود؛ بسیاری از کارشناسان اعتقاد داشتند که اگر مشکلات بیمه ای وزارت بهداشت برطرف نشود مردم دچار مشکل خواهند شد چرا که ٨۵ درصد از مردم خدمات سلامت را در بیمارستان‌های دولتی دریافت می‌کنند. به نظر شما مشکلات بیمه کجاست و راهکارهایی همچون تجمیع بیمه ها را چطور ارزیابی می کنید؟

اجازه بدهید مساله ی بیمه ها را به گفتگویی مفصل موکول کنیم و فقط چند نکته در رابطه با تجمیع بیمه ها ذکر کنم. همانطور که مخاطبان شما می دانند ما چند نوع دفترچه ی بیمه و چند نوع خدمات بیمه ی دولتی (یا شبه دولتی) داریم که چند تا از این بیمه ها هر یک مراکز اختصاصی خود را نیز دارند. مثلا بیمه شرکت ملی نفت، بیمارستان نفت را دارد. خدمات اجتماعی بیمارستانهای زیادی در سراسر کشور دارد. همینطور شرکتهای فولاد و نیروهای مسلح و...یعنی ما شاهد هستیم که خرید خدمات و ارائه ی خدمات بعضا از یک منبع می آیند. دوم اینکه برخی از دفترچه های بیمه (مثل شرکتهای معادن و فولاد) خدمات بسیار بهتری (البته بنا به مصوبات رژیم پیشین) به کارگران و کارمندان خود ارائه می دهند. سوم اینکه بیمه های مکمل نیز به همین آشفتگی و چند دستگی مبتلایند و هر کدام مقررات خاص خود را دارند و بیماران برای گرفتن بخشی از هزینه های خود باید در یک مسیر بوروکراتیک طی شوند و هربار ادعاهای خود را در برابر این بیمه های سخت گیر به کرسی بنشانند.
برای تغییر این وضعیت، در ابتدا مقاومت سازمانهای بوروکراتیک و موازی باید شکسته شود که این مسأله به واسطه ی قدرت لابی و رایزنی این نهادها بسیار دشوار است. سازمانهای عریض و طویل با مدیرانی که غیر از اشغال پستهای دولتی هنری ندارند و نمی توانند در بازار، کاری برای خود بیابند؛ ارگانهای بالادست و پایین دستی که از بورکراتیزه شدن مسایل و جذب کارمندان خودی، سود می برند؛ عدم به هم پیوستگی مسایل درمانی و بهداشتی که در نبود پزشک خانواده و پرونده های کامل الکترونیک، این نهادهای کاغذباز را ضروری می کند و شاید مسایلی دیگر که از چشم من پنهان است، از دلایل عمده ی این سکون و مقاومت است.
طرج تجمیع بیمه ای فقط و فقط در همگانی و عمومی شدن خدمات درمانی و بهداشتی است که می تواند راهگشا باشد وگرنه با روندی که از بیماریهای مزمن و تصادفات در ایران می بینیم، خدمات بیمه ای روز به روز گرانتر خواهند شد و نهادهای کند و ورشکسته ی نیمه دولتی از عهده ی مخارج آن برنخواهند آمد و به همین واسطه است که پس از چندی دولت از این عرصه ها عقب نشینی خواهد کرد و قیمت گذاری خدمات درمانی بر عهده ی بازار قرار خواهد گرفت و می توان حدس زد که بازندگان چنین روندی چه کسانی هستند.


اما موضوعِ مهم تر مساله پزشک خانواده است که سه سال به طور آزمایشی انجام شد اما مشکلات و حواشی زیادی داشت. به گفته مسئولان هنوز زیرساخت ها برای این طرح وجود ندارد؛ از نظر شما به طور کلی طرح پزشک خانواده خوب است یا خیر و مشکلات آن تا به حال به چه چیزهایی مربوط می شده است؟

وقتی به تجربه ی کشورهای شمال اروپا به عنوان موفقترین کشورهای جهان در زمینه ی بهداشت و درمان، طول عمر، کیفیت زندگی، کاهش استرس و دیگر عواملی که رفاه بدنی، روانی و اجتماعی افراد را می سازد، نگاهی می اندازیم یکی از پایه های این رفاه و شادکامی نظام طب ملی و پزشک خانواده است. در حقیقت اگر بخواهیم یک مزیت و فقط یک مزیت برای کشورهای سوسیالیستی سابق (چون اتحاد شوروی، آلمان شرقی و...) و لاحق (چون کوبا) بربشمریم تأثیری است که این نظامها بر روی نهادهای بهداشتی-درمانی کشورهای شمال اروپا و رویکرد آنها گذاشته اند.
از آن سو اثرات منفی توصیه های بانک جهانی و صندوق بین المللی پول باعث شده است که پارادایم عقب‌نشینی دولت از وظایفش و خصوصی سازی گسترده مورد توجه جهان سوم قرار بگیرد و این دولتها با اجرای سیاستهای بانک جهانی نظام بهداشت و درمانشان را تضعیف کنند. چندی پیش تعدادی از صاحبنظران و محققان سازمان جهانی سلامت (یا به غلط سازمان بهداشت جهانی) در بیانیه ای اعلام کردند که سیاستهای نئولیبرال و خصوصی کردن نهادهای بهداشتی-درمانی در کشورهای آفریقایی زیرصحرا منجر به همه گیری دهشتناک ابولا در اسل ۲۰۱۵ شده است. رویکردی که متأسفانه شاهد اجرای آن در کشور خودمان هم هستیم و وزیر فعلی بهداشت دوای هر دردی را در خصوصی کردن نظام بهداشتی ایران می بیند و با آنکه چشمان بسیاری را قادر به دیدن کرده است ولی خود از دیدن مزیتهای نظام همگانی بهداشت و درمان عاجز است و منتقدان را به "پاچه گیری" متهم می کند. سوال من از ایشان این است که الگو برداری از شمال اروپا بهتر است یا از آفریقای زیرصحرا؟


از نظر شما چه کسانی در برابر طرح پزشک خانواده مقاومت می کنند؟ و آیا پزشک خانواده می تواند سیکل باطل وضعیت سلامت ایرانیها را بشکند؟ آیا این طرح در صورت اجرایی شدن می توان اکسیر نجات بخشی برای رهایی ایرانیها از سرطان، دیابت و سایر بیماری ها باشد؟

اگر بخواهیم صادق باشیم، مقاومت اصلی در برابر پزشک خانواده و نظام طب ملی از سوی خود پزشکان صورت می گیرد. حال این پزشکان در مطبهایشان مشغول ویزیت بیماران باشند و یا پشت میز وزارت خانه و نظام پزشکی فرقی نمی کند. وگرنه چه دلیلی دارد طرحی که مصوب مجلس و دولت بوده و الزامات قانونی بسیار در رابطه با آن وجود داشته و دارد به مدت بیش از یک دهه معطل بماند؟
از طرف دیگر شیوه ی آموزش و ساختار بهداشتی درمانی ما یک سیستم دورگه ی خصوصی-دولتی است. این نظام شیوه ی آموزش مخصوص به خود را دارد. پزشکانی را تربیت می کند که بر روی درمان تمرکز دارند و نه تغییر رفتار و عادات. از آن سو بازار حاکم بر نظام درمانی بهداشتی نیز از پزشکان می خواهد که در مدت زمان مشخص کارکرد مالی مشخصی داشته باشند. پس پزشکان نیز باید در سریعترین زمان ممکن به تشخیص رسیده و با تجویز دارو و یا جراحی بیمار را راهی کنند. این مسأله در نظامهای دورگه همچون ایالات متحده آمریکا تا آنجا پیش رفته است که از روانپزشکان انتظار می رود زمان ملاقات را فقط به تشخیص بیولوژیک و تجویز دارو محدود کنند.
پس می توان نتیجه گرفت، تا زمانی که هر دوی این ساختارها یعنی آموزش و تربیت پزشک و ساختار دورگه ی درمان محور تغییر نکند، پزشک خانواده به صورت جدی به عرصه نخواهد آمد.
در جواب به این سوال که آیا پزشک خانواده دوای هر درد بی درمانی است باید بگویم که خیر اینطور نیست. پزشک خانواده در مقام مقایسه همانند خانه های بهداشت که در کنترل بیماریهای واگیردار موثر بودند، برای کنترل، تأکید می کنم کنترل، بیماریهای غیرواگیردار وناشی از سبک زندگی (قلبی عروقی-مشکلات اندوکرینی-مشکلات اسکلتی و تا حدی سرطان) مفید است. زیرا طرح پزشک خانواده بر پیگیری، پیشگیری و تغییر رفتار متمرکز است و می تواند با آزمایشات دوره ای و جمع آوری مدون این نتایج، منبع آماری بسیار بسیار خوبی برای مداخلات کلان فراهم کند. همچنین این منابع آماری می تواند اثرات محیطی زندگی را بر روی ساکنان یک منطقه نشان دهد. به عنوان مثال در صورت وجود پزشک خانواده و حضور منابع آماری خیلی راحت می شد اثر پارازیتهای ماهواره ای در تهران را بر نارساییهای جنینی، سقط، سردرد و یا حتی سرطان بررسی کرد.


مهم ترین انتقاد شما در سالی که گذشت به وزارت بهداشت و طرحهایش چه بود؟ اگر خاطرتان باشد چندی پیش وزیر بهداشت نسبت به انتقادهایی که برخی نسبت به طرح تحول نظام سلامت دارند واکنش نشان دادند و از رسانه ها انتقاد کردند؛ تحلیلتان از این واکنش چیست؟

مهمترین انتقادی که می توان به وزارت بهداشت داشت، در رابطه با رفتار وزیر بهداشت است. رفتار ایشان در دو عرصه قابل نقد است. اول آنکه نه تنها از نقد و بازخوانی اجرای طرح تحول حمایت نمی کند بلکه منتقدان را مداوما به چوب لای چرخ گذاشتن متهم می کند. ایشان باید به عنوان یک مجری از نقد و بررسی برنامه های دولت استقبال کند. خیلی خوب خواهد بود که یک همایش در راستای نقد طرح تحول برگزار کند و فقط از منتقدان دعوت کند تا نظراتشان را اعلام کنند. حتی می توان میزگردهایی را در رسانه های همگانی تدارک دید و از موافقان و مخالفان دعوت کرد تا نظراتشان را بگویند و خلاصه اینکه به بحث اجتماعی در رابطه با مزیت ها و مشکلات این طرح دامن زد.
دومین انتقادی که می توان به ایشان داشت در رابطه با رفتارشان در قضیه ی پزشک و پرستار خمینی شهر است. ایشان برای آنکه خدشه ای به محبوبیت اش وارد نشود به سرعت همراه و همگام با موج رسانه ای به محکوم کردن پزشک و پرستار پرداخت و به اصطلاح از آنها گوشت دم توپ ساخت. به نظرم ایشان بیش و پیش از آنکه افراد را مقصر قلمداد کند باید به کمبودها و مشکلات ساختاری توجه می کرد و در عین محکوم کردن رفتار آن پزشک دلایل و مشکلاتی را که پزشکانی این چنین در مراکز درمانی با آن روبه رو هستند، به مخاطبان توضیح می داد. مثلا توضیح می داد که در کشورهای شمال اروپا که احترام پزشک این چنین رعایت می شود، مسایل مالی مرکز درمانی ربطی به پزشک ندارد و پزشک با خیال راحت به درمان بیمار مشغول است. یعنی اگر بیمار به اتاق پزشک وارد می شود، پزشک فقط وظیفه اش را انجام می دهد و اینکه بیمار پول درمانش را پرداخت کرده است یا خیر ربطی به او ندارد. حال آنکه در ایران اگر بیمار پول درمان را پرداخت نکند، از حقوق پزشک کسر می شود و پزشک باید پیگیر این مساله باشد که قبض پرداخت شده یا نشده! وزیر محترم باید پاسخگو باشد که چرا در طرح تحول سلامت برای این مساله هیچ تدبیری اندیشیده نشده و بعد پزشک خمینی شهری را محکوم کند. در حقیقت وزیر به عنوان کسی که مسوول اصلی نوع رابطه ی پزشک با بیمار در مراکز درمانی دولتی است، باید بخشی از مسوولیت را برعهده می گرفت که متأسفانه نگرفت!


سخن آخر؟

در کل می توان سال ۱٣۹۴ را سال توجه به مساله بهداشت و درمان فرض کرد. در این سال بحثهای مربوط به مسایل بهداشتی درمانی به رسانه های گروهی و حتی خبرهای اول این رسانه ها راه یافتند و مردم عادی در رابطه با اتفاقات این حوزه در شبکه های اجتماعی نظر دادند. می توان فرض کرد که بهداشت و درمان در سالهای آینده سهم بزرگی از سیاست ورزی در ایران را به خود اختصاص دهد و سیاستمداران بر روی طرحهایی که در این زمینه اجرا کرده اند و یا اجرا خواهند کرد، مانورهای تبلیغاتی زیادی بدهند. وارد شدن مسایل اجتماعی به فضای سیاست را باید فرخنده دانست، چرا که در این حالت نیروهای اجتماعی پیشرو نیز می توانند با تجمیع خواسته ها و دسته بندی آنها در گفتمانهای معطوف به قدرت، وارد عرصه ی سیاسی شوند و نظرها و نگاهها را به برنامه های خود جلب کنند و بدینوسیله تغییرات عمده ای را در سیاستهای نئولیبرال ایجاد کنند...به امید آن روز