• سریال در حاشیه، حاشیه های بسیاری ساخته است. نگاه طنز آمیز به پزشکی و تبدیل بیمارستان به یک بنگاه اقتصادی از پایه ای ترین نکات مناقشه برانگیز این سریال است که اعتراضاتی را برانگیخته و پزشکان معروفی را به واکنش واداشته است. در این مصاحبه مزدک دانشور، پرشک انسان شناس، به سوالاتی در رابطه با اخلاق پزشکی، تجاری شدن امر پزشکی و ساختارهای سرمایه زده ی پزشکی در ایران پاسخ می گوید ...

اخبار روز: www.iran-chabar.de
چهارشنبه  ۱۹ فروردين ۱٣۹۴ -  ٨ آوريل ۲۰۱۵

سریال در حاشیه، حاشیه های بسیاری ساخته است. نگاه طنز آمیز به پزشکی و تبدیل بیمارستان به یک بنگاه اقتصادی از پایه ای ترین نکات مناقشه برانگیز این سریال است که اعتراضات بسیاری را برانگیخته و پزشکان معروف بسیاری را به واکنش واداشته است. در این مصاحبه مزدک دانشور، انسان شناس پزشکی، به سوالات فرارو در رابطه با اخلاق پزشکی، تجاری شدن امر پزشکی و ساختارهای سرمایه زده ی پزشکی در ایران پاسخ می گوید.


آیا از نظر شما اخلاق پزشکی در ایران رعایت نمی شود؟
چه اتفاقی در طی این سال ها افتاده که رابطه مردم با پزشکان بدل به رابطه ای بد گردد و این دو در مقابل هم قرار بگیرند؟

با تشکر از شما برای ترتیب دادن این گفتگو در رابطه با مساله پزشکان با یک پزشک...
اجازه بدهید برای پاسخ دادن به سوالتان نقبی به تاریخ یزنم...پزشکی مدرن در ایران با پایان عصر قاجار و آغاز تجدد آمرانه رضاشاهی به عنوان یکی از وجوه دولت مدرن آغاز شد. در این پروژه –پروسه تاریخی قرار بود بدن انسان از نهادهای ماقبل مدرن تحویل گرفته شود و به نهادهای مدرن تحویل شود. سازمان ثبت اسناد عقد و ازدواج و طلاق و سایر مسایلی که به واسطه ی نهادهای ماقبل دولت مدرن حل می شد، به زیر نگین خود درآورد. از آن سو آموزش اجباری ابتدایی برای آحاد ملت اجرا شد و دیگر نهادهای سنتی آموزش یا به عقب رانده شدند و یا تحت فشار شدید قرار گرفتند و مثالهایی از این دست...پزشکی مدرن نیز با تاسیس دانشگاه تهران (و البته پیش از آن در دارلفنون) به صورت رسمی وجهه دولت مدرن شد. دانشجویان پزشکی دانشگاه تهران بر سر در تالار تشریح تاریخ ۱٣۱٣ را حتمن دیده اند. این تاریخ را در حقیقت می توان آغاز مرحله ای نوین در رفتار با بدن انسان در نظر گرفت. پیش از آن بدن مرده ی انسان متعلق به نهادهای سنتی بود و چگونگی رفتار با این بدن به دقت تعیین و مرحله بندی شده بود و دانشجویان پزشکی دارلفنون به سختی می توانستند با دزدیدن جسد از گورگاه مردگان زرتشتی در کوه بی بی شهربانو، آناتومی بدن انسان را تمرین کنند. حال آنکه پس از ۱٣۱٣ بدن انسان به صورت رسمی در اختیار پزشکان قرار می گیرد و آنها نه تنها بدن انسان را تحت قلمرو خود میاورند، بلکه تجویز دارو و جراحی را به زیر "مهر" خود در می آورند و نهادهای مدرن با مداخله گران در زمینه پزشکی برخورد قانونی می کنند. به همین واسطه است که هرگونه درمانگری در ایران باید مجوز نظام پزشکی و وزارت بهداشت را داشته باشد.
پس می توان پزشکی مدرن را یکی از وجوه دولت مدرن در نظر گرفت و هم مشروعیت خود را ازدولت مدرن می گیرد و هم نهادهایش در دل این دولت جای می گیرد. چنین جایگاهی به پزشکان دانشگاه دیده (و نه حکیمان سابق و دعانویسان و رمال ها و...) تقدسی مدرن بخشید. تا آنجا که داشتن بیمارستان و یا حضور پزشکان در دورافتاده ترین مناطق، به یکی از خواسته های اجتماعی بدل شده و افراد پس از ناامیدی از نهادهای سنتی به آستان نهادهای مدرن متوسل می شدند.
در کنار این تقدس مدرن (به رغم متناقض نما بودن چنین عبارتی)، به واسطه ی اندک بودن تعداد پزشکان تربیت شده از سوی نهادهای مدرن، تخصیص منابع دولتی به این افراد و طول دوران تحصیل و نیاز به نهادهای آموزشی غنی، پزشکان جایگاهی ممتاز در دوران پهلوی اول و دوم اشغال کردند. تا آنجا که وارد شدن به دانشکده ی پزشکی به نوعی آغاز تغییر طبقه به شمار می آمد. طبقه ی متوسط حرفه ای که جایگاه و شأن ممتازی در این دوران داشت و می توانست به راحتی از پلکان ترقی بالا برود. تا آنجا که دکتر شدن بدل به یکی از آرزوهای جوانان و البته پدر و مادران آرزومند بود.
این قشر از طبقه ی متوسط جدید، امتیازات خود را پس از انقلاب و جنگ (به علت خروج بسیاری از پزشکان باتجربه و نیاز شدید به کادر تخصصی) حفظ کرد. اما پس از پایان جنگ و شروع پروژه ی کالایی سازی دولت سازندگی، تربیت سریع و پولی پزشکان نیز در دستور کار قرار گرفت تا آنجا که سالانه هزاران پزشک از دانشکده های تازه تأسیس و گاه فاقد وسایل آزمایشگاهی کافی فارغ التحصیل می شدند و به بازار کاری می پیوستند که نه دولت برای آن برنامه مشخصی داشت و نه در انجام درمان برنامه و نظارت خاصی وجود داشت.
در حقیقت کار پزشکی در ایران امروز یا کارمندی بی اجر و مواجب است و یا حضور در بازار آزاد. پزشکان بخش همگانی، عموما به واسطه ی دستمزد اندک، مراجعات بالا و شرایط نامطلوب کاری به کار خود علاقه چندانی ندارند و نمی توانند به سوگند کاری خود عمل کنند. هر چند که در تحول سلامت اگر به سلامت مردم توجه چندانی نشده به انتفاع پزشکان شاغل در بخش دولتی توجه ویژه شده است؛ اما نباید فراموش کرد که خرده فرهنگ شکل گرفته را نمی توان با انتفاع مالی عوض کرد و این تغییر فقط از مسیر تجدید سازماندهی، آموزش و کارکرد سازمان های درمانی می گذرد و نه ریختن پول در جیب کارمندان عالی رتبه.
در مورد بازار آزاد که فکر می کنم سوال شما معطوف به آن است، وضعیت متفاوت است. در این بخش پزشکان با صرف پول زیاد (به خصوص در شهرهای بزرگ) مطب و یا درمانگاهی تأسیس می کنند و بیماران و مراجعه کنندگان قرار است با پرداخت پول این بنگاه های اقتصادی را بچرخانند. در این رویکرد بیماران ابژه هایی دیده می شوند که قرار است به واسطه ی بیماریشان هزینه ها و اقساط پزشکان را پرداخت نمایند. پس می توان نتیجه گرفت که ازدیاد مراجعات بیماران، یا افزایش کمی تعداد آنها و یا تعدد درمانهای انجام گرفته می تواند به سودآوری مطبها و کلینیکهای خصوصی کمک برساند. وقتی نظام و سازمان پزشکی ایران به بخش خصوصی اجازه می دهد که بیماران را به شکل تأمین کننده ی منابع مالی خود ببینند، البته چندان دور از ذهن نیست که تمامی اشکال بازاریابی و تبلیغات تهاجمی نیز به این بخش هجوم بیاورد. آن وقت ما پیک های برتر مناطق شمال شهر را پر می بینیم از تبلیغات لیپوساکشن و کشیدن پوست و کوچک و بزرگ کردن سینه و... و همچنین در مطب پزشکان بالای شهر ما انواع تجویزات پمادها و کرمهای زیبایی و جوان کننده و ... را شاهد هستیم. در آن سوی شهر نیز انواع تبلیغات ترک اعتیاد و توان دهی جنسی و ...به مخاطبان ارائه می شود. پزشکان نیز مناسب با مناطقی که در آن کار می کنند روشهای بازاری را به کار می بندند: از شیک بودن مطب و بوی عطر و مدل کراوات در شمال شهر گرفته تا تجویزات فله ای داروهای خواب آور و ضد افسردگی و ضد سرماخوردگی! در جنوب شهر.
از آن سو نه فقط نظام پزشکی که در تمامی زمینه ها روابط پولی جانشین روابط اخلاقی عاطفی پیشین شده است. گویی سخن فیلسوف قرن نوزدهمی در اینجا نیز مصداق پیدا می کند که هرچیز مقدسی نامقدس می شود و هر آنچه سخت و استوار می نمایاند، دود می شود و به هوا می رود. یک پزشک برای اینکه خانه ای درخور داشته باشد، فرزندش را به مدرسه ای مناسب بفرستد، مایحتاج عمومی اش را تهیه کند و برای روز بازنشستگی و پیری اش چیزی کنار بگذارد به میلیاردها ریال نیازمند است. آیا می توان از پزشکان خواست که در جامعه ای که همه چیز بدل به کالا شده است به اخلاق پزشکی پایبند بمانند و با یک زندگی بسیار سطح پایین بسازند؟ در یک مسابقه ی دهشت بار برای تملک اشیاء آیا می توان از بخش نخبه ی جامعه خواست که صبور باشد و برای تمام عمر مسابقه تجمل را در خیابان به نظاره بنشیند؟ پس می توان نتیجه گرفت که این قشر نخبه نیز از امکاناتی که دارد بهره مند شود و اینبار متاع مورد معامله جان انسانهاست و درد و رنجی است که بدل به کالای قابل معامله می شود.


مقصر چه کسی، چه کسانی و یا چه سیاست هایی است؟

من برای این فرایند مقصری نمی بینم. این ساختارهای نظام سرمایه داری هستند که افراد را در برابر هم قرار می دهد. در حقیقت این ساختار، منطقه ای خاکستری می آفریند که قربانی-مقصر در آن خلط می شود. وضعیتی که بالاجبار انسانها را وادار می کند تا برای خوب زیستن، زندگی دیگران را سخت کنند. در جامعه ای که همه چیز با پول سنجیده می شود، خدمات پزشکی نیز با پول توزین می شود و این کالایی شدن حتی تا اعضای بدن انسان نیز پیش می رود. بعضی امور آنقدر در اطراف ما تکرار می شود که به نوعی بدیهی فرض می شوند وگرنه پنجاه سال پیش چه کسی باور می کرد کلیه و قرنیه چشم انسانها به کالایی برای فروش بدل شود؟ یا چه کسی باور می کرد که افرادی به خاطر نداشتن پول از تخت بیمارستان به گوشه ی اتوبان پرتاب شوند؟ و پزشکان که روزگاری اقرارنیوشان نوین جامعه بودند، بدل به دارونویسانی شوند که به صورت فله ای بیماران را ویزیت می کنند؟
پزشکان از این روند کلی جامعه جدا نیستند و نباید آنان را مقصر دانست، بلکه باید آنها را مسوول عوض نکردن چنین وضعیت غیرانسانی دانست. آنان خود قربانی کالایی شدن هر چه بیشتر زندگی روزمره هستند ولی برای عدم تلاش برای تغییر این وضعیت می توان آنان را تخطئه کرد. پزشکانی که نه فقط به کالایی شدن درمان و سلامت جامعه تن داده اند (که در اینجا قربانی اند) بلکه خود با تبلیغات تهاجمی، بدل شدن به ویزیتور و مبلغ کالاهای زیبایی و داروهای انرژی زا و جوان کننده و ضد اعتیاد و ... به این دور باطل دامن می زنند. آنها نه تنها برنامه ای برای تغییر این وضع ارائه نمی کنند که برای مقررات زدایی و یا مقررات گریزی نیز آمادگی دارند که البته این اخلاقیات را از جامعه ی خود جذب کرده اند.


برای بهبود این شرایط و اصلاح رابطه مردم و پزشکی چه اقداماتی و از جانب چه کسانی باید انجام شود؟
سالی که گذشت را برای پزشکی ایران چطور ارزیابی می کنید و آیا چه کارهایی می توان برای سال آینده و سال های آینده بهتر در این زمینه انجام داد؟

کلا معتقد نیستم که با سخنان ژورنالیستی و راه حلهای حاضر و آماده ی سیاستمداران، مسایل ریشه ای چون رابطه ی کالایی پزشک-بیمار قابل حل باشد. از دیگر سو بر این باور نیستم که در جامعه ای مصرف زده و نمایشی بتوان از پزشکان خواست که پرهیزگاری پیشه کنند و همچون حکمای ماقبل مدرن و یا پزشکان نامداری چون قریب و دانش و ...با ارتزاق از میراث خانوادگی و یا داشتن زندگی درویشی چشم بر درآمد حاصل از پزشکی ببندند.
شاید اگر بخواهیم مرحله به مرحله پیش برویم اولین کار در همین جامعه سرمایه زده ی ما این باشد که کاری کنیم تا پزشکان از سلامت مردم سود ببرند و نه از درد و رنج و بیماری آنها. شاید این مساله عجیب باشد ولی در پزشک خانواده و طرح طب ملی در بریتانیا، اگر یک پزشک بتواند بیمارانش را تشویق به ورزش، کاهش وزن و ترک سیگار و ...کند و میزان وابستگی آنها را به داروها کاهش دهد، پاداش مادی می گیرد. این شیوه سود بردن پزشکان فقط و فقط در طرح پزشک خانواده قابل اجراست و نه در طرح تحول سلامت و ریختن پول در بیمارستانها برای درمان بیماریهای فعلی.
دومین کار تغییر ماهوی آموزش پزشکی و سلامت محور کردن آن است. پزشکانی که فقط و فقط برای درمان تربیت شده باشند و از جامعه و انسان و تاریخ و اقتصاد بهداشت و درمان اندک اطلاعی نداشته باشند، پزشکانی از خود بیگانه اند که فقط جراحی و تجویز دارو را می شناسند و فقط می توانند با دیدن جزئی نگر و زیست پزشکانه یbio-medical خود بیماری را به صورت موقت درمان کنند و نه به فکر زمینه های ایجاد بیماری هستند و نه تلاشی برای تغییر جامعه و محیط زیست بیمارانشان می کنند.
سومین قدم می تواند حذف رابطه پولی میان پزشک و بیمار باشد. این به معنای دولتی کردن خدمات بهداشتی درمانی نیست. بلکه می توان یک نظام پیوسته ی درمانی-بهداشتی در غالب پزشک خانواده و طب ملی داشت که هزینه ها و آیین نامه های آن از نظام واحدی برخوردار باشد ولی اداره آن به دست کارکنان آن بوده و به شهرداریها و شوراهای محلی پاسخگو باشند. به این شیوه از بوروکراتیسم حاکم بر سازمانهای عریض و طویل دولتی پرهیز شده و از خمودگی و بی حالی موجود در دستگاههای دولتی در آنها خبری نیست و همچنین پزشکان می توانند بدون توجه به اینکه چه درمانی متناسب با جیب بیماران است برای آنها بهترینها را بخواهند و عمل کنند و در حقیقت به سوگند پزشکی شان وفادار بمانند.
چهارمین قدم که البته اساسی ترین قدم است می تواند حذف رابطه کالایی در جامعه باشد. چرا که بهترین و سختگیرانه ترین مقررات توان مهار زدن به روند کالایی شدن مداوم عرصه های زندگی را از جانب سرمایه مالی ندارند. این مقررات اگر به واسطه ی پزشکان نقض نشوند از سوی کسانی دور زده خواهند شد که سیاستهای کلان آن جوامع را می نویسند. مثال آن یونان پس از ۲۰۰۹ است. بسیاری از بیمارستانهای عمومی به واسطه ی سیاستهای تعدیل اقتصادی بسته شده اند و اعتراضات پزشکان شرافتمند نیز به جایی نرسیده است و بیمارانی که بر اساس قانون اساسی اروپا حتمن باید مورد درمان قرار بگیرند در حال رنج کشیدن هستند.
در پایان می توان گفت با تصحیح همه ی ساختارها باز هم نمی توان خودخواهی و زیاده طلبی را به طور کامل از جامعه حذف کرد. به حداقل رساندن زیاده خواهی و قصور و سستی در یک جامعه ی آرمانی نیز نیاز به تلاش سختگیرانه ی اخلاقی دارد تا بهترین نتایج از آن حاصل شود، اما می توان حداقل مطمئن بود در جامعه ای که ساختارهای مساعد در آن وجود دارد، اخلاقی رفتار کردن آسانتر است. پس می توان و باید از پزشکان خواست نه تنها برای ایجاد ساختارهای مساعد تلاش کنند بلکه برای اخلاقی تر رفتار کردن نیز با خود و همکارانشان به مداقه بنشینند. سخنی که بر دروازه ی دانشکده ی پزشکی هاوانا و خطاب به دانشجویان پزشکی نوشته شده، شاید به حال و هوای این مصاحبه نزدیک باشد: "در برابر شما جهانی وجود دارد از خودخواهی و همکاری...انتخاب شماست که به جهان اطرافتان معنا می دهد..."

با تشکر از شما