• راه حلی نیز برای این مسایل وجود دارد و آن در یک کلام، "پزشک خانواده و نظام طب ملی" است. اولا پزشکان خانواده به صورت محلی به مراجعه کنندگان خدمات می دهند، بنابراین بیماران خود را می شناسند و از کانتکست اجتماعی، اقتصادی و نظام باورهای آنها دور و بیگانه نیستند و درست به همین علت از تشخیص پزشکی بهتری برخوردارند و نیازشان به آزمایش و پرتونگاری کمتر است ...

اخبار روز: www.iran-chabar.de
سه‌شنبه  ۲۲ ارديبهشت ۱٣۹۴ -  ۱۲ می ۲۰۱۵

تشخیص درست در امر پزشکی، بخش اساسی درمان است. به جز بیماریهایی که فعلا درمان ناپذیر و یا سخت و خاص تشخیص داده شده اند، در بقیه موارد تشخیص درست، مسیر درمانی را مشخص می کند و در صورت دسترسی به درمان امکان بهبود بیمار را میسر می کند. اما آنچه از تشخیص در امر پزشکی ما می شناسیم در تاریخ پزشکی بر دو پارادایم و یا پایه ی شناختی می ایستد: طب سنتی و پزشکی مدرن.
در طب سنتی، حکیم فردی است که در محکمه خود نشسته است و این محکمه عموما سالها در یک محله مشخص قرار داشته و افرادی که به آن مراجعه می کردند، حکیم را می شناخته و حکیم نیز با آنان آشنا بوده است. این آشنایی با خانواده فرد، مشکلات او، وضعیت اقتصادی و خورد و خوراکش و دغدغه های موجود در خانواده و محله اموری بود که از چشم حکیم دور نبود. برای همین مشکلاتی که فرد با آن دست و پنجه نرم می کرد، در کانتکسی اجتماعی شناخته می شد و علی رغم اینکه علت فیزیولوژیک و دقیق بیماری بر حکیم معلوم نبود و درمانهای مدرن در درسترس حکیمان قرار نداشت، حکیم می توانست درک اجتماعی تری از فرد بیمار داشته باشد و به اصطلاح درد او را بهتر بفهمد. اما به علت آنکه این درک ناکافی بود و حتی بر باورهای عامیانه و گاه خرافی قرار داشت، نمی توانست راههای درمان بیماریها را به صورتی نظام مند و صحیح بنمایاند، بنابراین مقهور پزشکی مدرن شد و جای خود را به او داد.
پزشکی مدرن، با دید و نگرش علمی خود (یعنی آزمایش و تکنیک محور بودن) پرتویی نو به شناخت علل فیزیولوژیک بیماری انداخت و علل بسیاری از بیماریهای واگیردار و عفونی را مشخص کرد و راههای درمان متناسب با آن را نیز یافت. کشف آنتی بیوتیکها و دیگر داروهای بیولوژیک کار پزشکان را بسیار آسان کرد. به شرط شناخت بیماری، جراحی و درمان دارویی در خدمت پزشکان مدرن قرار گرفت تا بیماری را ریشه کن کنند و سعادت بشری را به جامعه انسانی هدیه بدهند. جامعه عاری از بیماری اما با به صحنه آمدن بیماریهای سبک زندگی دیگر فقط یک توهم بود. چاقی و دیابت و بیماری عروقی و سرطان اگرچه در تاریخ بشری حضور داشتند ولی میزان بالای آن در نیمه دوم قرن بیستم پزشکان مدرن را به محدودیتهایشان آشنا کرد. بروز و گسترش ایدز به عنوان یک بیماری عفونی تیر خلاصی بود به رویکرد مدرن در پزشکی. زیرا هیچ دارویی بر ویروس عامل بیماری ایدز تأثیر نهایی نداشت ( و تا به حال نیز ندارد) و از دیگر سو بیماریهای عفونی به صحنه بازگشتند و این بار با چهره ای مقاومتر از پیش و پزشکی نیز حتی پس از تشخیص کاری از پیش نمی برد. پس به نظر می رسید که پزشکی مدرن و شیوه نگرش آن به بیماری دچار محدودیتهای شناختی است.
محدودیتهای عملی پزشکی مدرن فقط معطوف به درمان بیماران نبوده و نیست، بلکه جزئی نگری آن خود مشکلی دیگر در امر شناخت و درمان ایجاد کرده است. پزشکان مدرن دیگر حکیمان سابق نبوده و نیستند که در نشست و برخاست با افراد یک محله زیسته باشند و از خورد و خوراک و غم و شادیهایشان با خبر باشند. آنها انبانشان از دانش روز پر است اما تا شناخت انسان و زمینه های اجتماعی-اقتصادی بیماری راه بسیار دارند. پزشکان با دید مدرن خود به شدت جزئی نگرند. آنها بیماری را در متن جامعه و اجتماع محلی و سنتها و فرهنگها نمی بینند بلکه بیولوژی را می شناسند و مولفه های کمی خون و تاریک روشنای عکسهای رادیوگرافی یا دیگر انواع گرافی ها را. وقتی دید پزشک محدود به بیولوژی باشد و نگاهش bio-medicine آن وقت دیگر نمی توان انتظار داشت که وقتش را برای این تلف کند که بیمار را بشناسد و از روزمره ی زندگی اش شناختی پیدا کند و با او احیانا نشست و برخاستی کند و ... بلکه با همان دیدار اول ردیفی از ازمایشها و رادیوگرافیها برای بیمار تجویز می کند تا اعداد و سایه روشنها به جای بیمار برایش حرف بزنند و از بیماری سخن بگویند. این جزئی نگری در امر شناخت بیماری به یک مسأله دیگر نیز دامن زده است و آن تخصص گرایی است.
در ایران شهرنشین، پزشک عمومی دیگر سالهاست از معادله اعتماد بیماران خارج شده است. یکی از عوارض طب زدگی در جوامع توسعه یافته (چون آمریکا) و در حال توسعه چون ما همین مساله است که بیماران به علت بالارفتن سطح توقع و سوادشان، رابطه با پزشک را به چالش می کشند و از آنجا که به عنوان مشتری (یعنی فردی که در حال خرید درمان است) به پزشک مراجعه می کند حق خود می دانند که در رابطه با خدمات ارائه شده نظر بدهد. پزشکان برای اینکه بتوانند رابطه از بالا به پایین خود را با بیماران حفظ کنند، به دنبال سنگر گرفتن پشت تخصص های آنچنانی، فلوشیپهای خارج از کشور و سمتهای استادی و استاد تمامی می روند. این تخصص گرایی اما این پزشکان و بیماران را از یکدیگر بیگانه می کند. اولین مشکل از سوی بیماران است که برای هر دردی تلاش می کنند فوق تخصص ان درد را بیابند و به همین دلیل مراجعات این پزشکان به طرز نامتناسبی زیاد می شود، مشکل دوم از سوی پزشکان است. این پزشکان متخصص با این همه مراجعه کننده اولا فرصت معاینه کامل و توجه لازم به بیمار را ندارند پس آزمایش و رادیوگرافی و ام آر آی را جانشین عمل تشخیصی خود می کنند و از جانب دیگر به واسطه ی تخصصی بودن رشته شان، امور را فقط از دید تخصصی خود می بینند و برای هر یک از مشکلاتی که به چشمشان می اید از دید خود، آزمایش تخصصی خاصی را تجویز می کنند تا بتوانند به سرعت به تشخیص برسند.
مشکل دیگر مساله ساختاری است. به علت نبود یک سامانه ی بهداشتی-درمانی به هم پیوسته و دیجیتال که در آن آزمایشها و رادیوگرافیهای مربوط به هر فرد ذخیره شود، و از جانب دیگر مراجعه بیماران به پزشکان مختلف و متفاوت باعث می شود که پزشکان هنگام برخورد با بیماران جدید، برای جبران شناخت نداشته شان از بیمار آزمایش های جدید و رادیوگرافی های تازه تجویز کنند.
مشکل بعدی مساله نفوذ کالایی شدگی در امر درمان است. پزشکان همچون دیگر اصناف در نظام تولید سرمایه داری باید به فکر بازگشت سرمایه و تأمین سودآوری خود باشند. یکی از راههای افزایش سودآوری ایجاد کورپوریشن یا شرکت های انحصاری است. این شرکتها در شکل پزشکی خود، تجمیعی از مراکز درمانی، آزمایشگاهی و پرتونگاری هستند. به چنین ترکیب کاملی بیمارستان خصوصی اطلاق می شود و گردش سرمایه در آن فقط وقتی کامل می شود که بیماران، مراجعات مکرری به هر یک از این بخشها داشته باشند و در بدترین حالت آن، نوعی تبانی در بین پزشکان شکل می گیرد که بیماران را به یکدیگر "پاس" می دهند، تا هر یک از بخشها بتواند سهم خود را از بیمار دریافت کنند. این رابطه ی مالی بین برخی پزشکان فقط در بیمارستان خصوصی اتفاق نمی افتد بلکه می تواند بین مطبها، داروخانه ها، آزمایشگاهها و پرتونگاریهای متفاوت نیز چنین قرارهایی موجود باشد، ولی باید دانست که بیمارستان خصوصی نقطه ی اوج بهره وری سرمایه دارانه از بیمار است و استثمار بیماران در این نهادها به نهایت خود می رسد، چون انحصار کامل بر امر آزمایش، تشخیص، پرتونگاری و درمان وجود دارد.
در پایان و برای آنکه به سیاه نمایی متهم نشوم، راه حلی نیز برای این مسایل وجود دارد و آن در یک کلام، "پزشک خانواده و نظام طب ملی" است. اولا پزشکان خانواده به صورت محلی به مراجعه کنندگان خدمات می دهند، بنابراین بیماران خود را می شناسند و از کانتکست اجتماعی، اقتصادی و نظام باورهای آنها دور و بیگانه نیستند و درست به همین علت از تشخیص پزشکی بهتری برخوردارند و نیازشان به آزمایش و پرتونگاری کمتر است. دوم به خاطر انکه این نظام بر اساس وقت دهی و مراجعه طرح ریزی شده قرار دارد پزشکان موظفند معاینه های کاملی از بیمار به عمل آورند و حرف دل بیماران را بشنوند. بسیاری از بیمارن به خصوص در سنین بالا به نوعی به توجه و محبت کادر درمانی احتیاج دارند و نه آزمایشات متعدد و پرتونگاریهای خطرناک و اگر یک معاینه کامل و با دقت از آنان به عمل بیاید شاید منشا دردشان راحتتر معلوم شود. سوم اینکه با حذف تخصص گرایی افراطی و ایجاد نظام ارجاع، این پزشک خانواده است که به صورت حرفه ای می داند برای یک درد خاص باید به چه پزشک متخصصی مراجعه شود و از آن سو در این نظام به هم مرتبط آزمایشها و پرتونگاریهای بیماران نه تنها گم نمی شود بلکه به علت وجود سابقه می تواند پایه ی خوبی برای مقایسه نیز باشد. به عنوان مثال اگر آنزیمهای کبدی بیماری در آزمایشهای سالیانه بالا باشد، متخصص داخلی را به تشخیص دقیقتری می رساند تا فقط با یک مراجعه با بالا بودن آنزیمهای کبدی پی ببرد. از همه مهتر آنکه با حذف رابطه ی مالی با بیماران، پزشکان نه برای سودآوری بلکه به واسطه ی ضرورت آزمایش و پرتونگاری تجویز می کنند و دیگر بیمار به شکل یک کالا دیده نمی شود که بتوان از آن سود بیرون کشید. همه ی خصیصه هایی که ذکر کردم در نظام پزشک خانواده و طب ملی وجود دارد، ولی انگار تصمیم بر آن است که به جای پرداختن به این طرحهای اساسی، ریختن پول در چاه ویل بیمارستانها در اولویت وزارت بهداشت قرار بگیرد تا این نظام کالایی به زیست خود همچنان ادامه دهد و سود سرمایه های انحصاری را تأمین کند.