• وزیر بهداشت به عنوان وزیری که از بخش خصوصی برآمده به دنبال اجرایی کردن تفکرات خود است. او با توجه به کارآمدی کلینیک‌های نور، در پی آن است که همه بیمارستان‌ها را خصوصی کند و بیمه ها را موظف کند تا پرداخت‌های بیماران را تا حدی بپذیرند. این تفکر یا نشان از ساده اندیشی دارد و یا عمل در راستای منافع بخش خصوصی ...

اخبار روز: www.iran-chabar.de
دوشنبه  ۵ بهمن ۱٣۹۴ -  ۲۵ ژانويه ۲۰۱۶

بودجه سلامت در سال ۹۵ افزایش خواهد یافت. به گفته مسئولان وزارت بهداشت و درمان این‌بار قرار است درصد بیشتری از این بودجه صرفِ پیشگیری شود. اولویت درمان بر پیشگیری در وزارت بهداشت در سال‌های گذشته یکی از انتقاداتی بود که به سیاست‌های مربوط به سلامت می‌شد.
بخش سلامت در بودجه سال آینده قرار است با ۱۵ تا ۲۰ درصد افزایش به کار خود ادامه دهد. همچنین به گفته سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس از بودجه سلامت در سال پیشِ رو ٣۰ درصد به پیشگیری اختصاص خواهد یافت.
محمدحسین قربانی همچنین گفته تا کنون وزارت بهداشت همه الویت‌اش را روی بخش درمان متمرکز کرده بود و از پیشگیری غافل شده بود.
این عضو کمیسیون بهداشت مجلس معتقد است هرچند که امسال درصد بیشتری به پیشگیری خواهد رسید، اما بخش درمان بسیار هزینه‌بردار است و کل بودجه نیز برای آن کافی نیست.
البته به‌جر افزایش ۱۵ تا ۲۰ درصدی بودجه سلامت، قرار شده که یک‌درصد از درآمد مالیات بر ارزش‌افزوده نیز برای بخش بهداشت و درمان در نظر گرفته شود.
به زعم مسئولان با افزایش بودجه سلامت روند درمان و پیشگیری بهبود پیدا خواهد کرد. این در حالی است که کارشناسان معتقدند سیاست‌گذاری‌ها در حوزه سلامت به سلامت مردم کمکی نخواهد کرد.
مزدک دانشور -انسان‌شناس پزشکی و عضو انجمن جامعه‌شناسی ایران- در این‌باره معتقد است "اگر طرحی برای "تحول سلامت" افراد اجرا می‌شود، باید رفاه بدنی، روانی و اجتماعی انسان‌های آن جامعه نیز هدف گرفته‌شود. تخصیص بودجه کلان به طرح تحول سلامت فقط درمان را هدف گرفته است. این شیوه تخصیص بودجه و تأکید بر امر درمان نه تنها بهبودی از بیماری را در بلند مدت تأمین نمی‌کند بلکه چاه ویلی خواهد بود که منابع را می‌بلعد و بازتوزیع ثروت را به نفع قشری فرادست تضمین می‌کند".
در ادامه گفتگوی فرارو با مزدک دانشور را می‌خوانید:

• نحوه تخصیص بودجه به امر سلامت را در بودجه سال ۱٣۹۵ چگونه ارزیابی می‌کنید؟ آیا فکر می‌کنید که افزایش بودجه‌های وزارت بهداشت به سلامت مردم کمک رسانده است؟

اگر اجازه بدهید اول درباره تعریف مفهوم سلامت مقدمه‌ای را ذکر کنم. در باور مردم، سلامت به مفهوم نبود بیماری است و عموما با مساله درمان تداعی می‌شود. در حالیکه سلامتی فقط به معنای بیمار نبودن نیست بلکه بسیار فراتر از آن است و رفاه بدنی، روانی و اجتماعی را در بر می‌گیرد.

• پس می‌توان فرض کرد اگر طرحی برای "تحول سلامت" افراد اجرا می‌شود، نه فقط درمان بلکه رفاه بدنی، روانی و اجتماعی انسان‌های آن جامعه را هدف بگیرد. حال آنکه تخصیص بودجه کلان به طرح تحول سلامت فقط درمان را هدف گرفته است.

همان‌طور که در مصاحبه‌ای پیش از این هم گفته بودم این شیوه تخصیص بودجه و تأکید بر امر درمان نه تنها بهبودی از بیماری را در بلند مدت تأمین نمی‌کند بلکه چاه ویلی خواهد بود که منابع را می‌بلعد و بازتوزیع ثروت را به نفع قشری فرادست (روسای بیمارستان‌ها، کارپردازان، اساتید مقیم و داروفروشان) تضمین می‌کند.
در همین راستا، علل اصلی مرگ و میر را در ایران در نظر بگیرید. بیماری‌های حاد و عفونی جای خود را به بیماری‌های مزمن و تصادفات داده‌اند وبیماری‌های قلبی و عروقی و سرطان‌ها از اصلی‌ترین بیماری‌های مزمن در ایران هستند. هر دوی این بیماری‌ها از جنس بیماری‌های تجمیعی accumulative هستند. یعنی عوامل همبسته correlative بسیار در طی سال‌های زیادی باید جمع شوند تا در یک لحظه خاص، بیماری هماهنگی بدن را مختل کند و کار فرد به بیمارستان بکشد.
با وجود طرح تحول سلامت فرد در بیمارستان‌های دولتی با هزینه اندکی درمان می‌شود (سخنی از کیفیت درمان، کیفیت برخورد با بیماران، کیفیت رسیدگی و امکانات زیربنایی و حتی کنترل عفونت و تمیزی آن‌ها نمی‌کنیم و آن را در بهترین حالت خود! در نظر می‌گیریم) سپس به خانه بر می‌گردد. عوامل همبسته همچنان او را در محاصره خود دارد: استرس‌های روزمره او تداوم دارند، غذاهای ناسالم پر از روغن پالم، نمک و ترکیبات سمی همچنان در مغازه‌ها وجود دارند، هوای ناسالم و گاه بسیار ناسالم هوای شهرهای بزرگ را آکنده است، تشعشعات مختلف در اتمسفر شهری موج می‌زند، کم تحرکی و کار یکنواخت همچنان ادامه دارد، عدم مشارکت در سرنوشت اجتماعی افسردگی و انفعال را رقم می‌زند و ...
این عوامل بیماری‌زا دوباره فرد را بیمار کرده و او را راهی بیمارستان می‌کند. بیمارستان‌های دولتی چنان آکنده از بیمارند که وقت عمل‌های شش ماهه و یکساله داده می‌شود که عملا غیر موثر است و بیمار را به بیمارستان‌های خصوصی و هزینه‌کرد فراوان رهنمون می‌شوند و یا پذیرفتن مرگ مفاجات.
دوم اینکه تخصیص بودجه‌های بسیار زیاد به امر درمان، باعث می‌شود که قشر کوچکی از مستخدمان بیمارستان‌های دولتی بسیار منتفع شوند. حضور بیماران بسیار، تصحیح ضرایب k و انجام عمل‌های فراوان به نفع اتندهایی تمام خواهد شد که عمل را به رزیدنت‌ها و انترن‌ها می‌سپارند و خود فقط به حضور فیزیکی در بیمارستان اکتفا می‌کنند. ناگفته پیداست که افزایش نابرابری در آمدی در میان دیگر پرسنل بیمارستان‌ها نارضایتی بسیاری تولید می‌کند و آن‌ها را از کارشان دلزده کرده و یا در بدترین حالت فاسدشان می‌کند.

• پس به نظر می‌رسد که شما مخالف تخصیص بودجه درمانی به بیمارستان‌ها هستید؟ تکلیف نجات جان انسان‌هایی که بیمار شده‌اند چه می‌شود؟

همانطور که گفتم اگر هدف از طرح تحول سلامت، تحول واقعی در امر سلامت شهروندان باشد، تخصیص بودجهallocation به بیمارستان‌ها نه تنها اشتباه در هدف گذاری بلکه هدر دادن منابع محدودی است که در این شرایط می‌تواند به امور بهتری تخصیص داده شود.
در قدم اول، تخصیص بودجه‌های بیمارستانی می‌توانست صرف بالا بردن استانداردهای این بیمارستان‌ها شود. اول آنکه بسیاری از این بیمارستان‌ها ساختمان‌های فرسوده‌ای دارند که در برابر زلزله و دیگر بلایای طبیعی به شدت آسیب پذیرشان می‌کند.
دوم اینکه زیرساخت‌ها و تجهیزات این بیمارستان‌ها احتیاج به نوسازی و بازسازی دارد.
سوم اینکه پرسنل این بیمارستان‌ها برای ارائه خدمات به بیمارpatient caring آموزش چندانی ندیده‌اند و اگر بیمار آشنا و یا همراهی نداشته باشد چه بسا که مشکلات دیگری نیز در خود بیمارستان پیدا کند.
چهارم اینکه کیفیت تشخیص، دیجیتالیزه شدن کامل خدمات، نحوه رفتار با بیماران یا همراهان آن‌ها در وضعیت‌های دشوار، توجه به دغدغه‌ها و باورهای فرهنگی بیمار نیز می‌تواند با تخصیص بودجه‌ها رشد و توسعه معقولی پیدا کند. اما طرح پوپولیستی تحول سلامت فقط رضایت مادی و کوتاه مدت بیماران را در نظر دارد و نه دورنمای درمان بهتر و موثرتر را.
نکته مهم دیگر این است که با توجه به قانون برنامه توسعه، وزارت بهداشت موظف به اجرای برنامه پزشک خانواده است. حال آنکه وزارت بهداشت هیچگونه الزام قانونی برای اجرای طرح تحول سلامت نداشته است.
چگونه است که طرح تحول سلامت به رغم مخالفت‌های بسیار و تخصیص بودجه‌های کلان به فوریت انجام می‌شود ولی برای شروع طرح پزشک خانواده به بازه ۲۰ ساله نیاز است! به نظر می‌رسد که مجلس و دستگاه‌های اجرایی برای تخصیص بودجه به وزارت بهداشت دست و دلبازانه عمل می‌کنند ولی اراده و تلاشی در این وزارت‌خانه به چشم نمی‌خورد که طرح پزشک خانواده اجرا شود.
به نظر این جانب اگر بودجه‌های ۴ هزار میلیاردی به این طرح اختصاص داده می‌شد جان انسان‌های بیشتری نجات پیدا می‌کرد.

• سوال اینجاست که چرا طرح پزشک خانواده با توجه به الزام قانونی اجرا نمی‌شود. آیا بودجه‌ای به آن تخصیص داده نشده است؟

در ابتدا باید بگویم که بودجه را دولت طرح‌ریزی می‌کند و مجلس با انجام تغییراتی آن را تصویب و اجازه اجرا می‌دهد. ما در لایحه بودجه درخواستی از سوی وزارت بهداشت نشان چندانی از تخصیص بودجه‌های کلان به طرح پزشک خانواده ‌ینیم. حال آنکه طرح تحول سلامت بیشترین سهم را به خود اختصاص داده است.
جناب آقای دکتر حریرچی قائم مقام وزیر بهداشت که پیش از این دولت سردبیر محترم نشریه سپید بودند، بیش از هرکسی برای طرح پزشک خانواده دلسوزانده‌اند. باید از ایشان پرسید حال که به جایگاهی رسیده‌اند که امکان سیاست‌سازی را به ایشان می‌دهد، چرا برای طرح پزشک خانواده دورنمای ۲۰ ساله می‌بینند.
این مساله قبول که هر طرحی برای اجرا نیاز به آموزش، پیگیری، هدف گذاری و تخصیص بودجه دارد و پزشک خانواده نیز از این طرح مستثنا نیست. پس چرا طرح تحول سلامت به صورت خلق الساعه بدون اینکه در منظر کارشناسان و عموم مردم پیش از اجرا به رای و نظر گذاشته شود، عملی شد؟ اگر هر امری نیاز به این میزان مداقه دارد، طرح تحول سلامت چرا نیاز به این مقدمات نداشت؟
مساله بعدی این است که پزشک خانواده طرحی است که نه می‌توان سر وصدای چندانی بر سر آن ایجاد کرد و نه می‌توان بودجه‌های کلان را به نفع صاحبان صدا (اتندها، متخصصان عالی رتبه و وارد کنندگان دارو) در وزارت خانه توزیع کرد. مساله پزشک خانواده مساله سیاست گزاری متفاوت برای تخصیص بودجه است.
در طرح پزشک خانواده بیشترین میزان منابع به نفع پزشکان عمومی (که دوره پزشک خانواده را گذرانده باشند) توزیع می‌شود. نیاز به متخصصان و مراجعه به آنان کم خواهد شد. جراحی و درمان‌های دارویی به نفع درمان‌های مبتنی بر تغییر رفتار کم رنگ خواهد شد. پرونده‌های الکترونیک جلوی سوءاستفاده‌ها را خواهد گرفت و مقصران در امر درمان را به راحتی مشخص خواهد کرد....خب می‌توان فرض کرد که چرا طرح تحول سلامت اینقدر مدافع در وزارتخانه دارد و طرح پزشک خانواده فرزند ناخوانده محسوب می‌شود!

• این‌گونه به نظر می‌رسد که شما مدافع تخصیص بودجه به طرح پزشک خانواده هستید ولی وقتی وضعیت بیماری به مراحل آخر می‌رسد، بیماران چه باید بکنند؟ آیا طرح تحول سلامت و افزایش بودجه‌های بیمارستانی به این افراد کمک نمی‌کند؟
اجازه بدهید برای پاسخ به این سوال نقبی به تاریخ بزنم. در سال ۱۹۷۱ نیکسون رئیس جمهور آمریکا که مدافع سرمایه داران و صاحبان سرمایه بود، طرحی تاریخی را به کنگره برد. او با سر و صدای زیاد "طرح جنگ با سرطان" را در این سال به تصویب رساند و بزرگترین بودجه برای طرح‌های عمومی را به آن اختصاص داد.
این سوال در ذهن بسیاری به وجود آمد که چرا یکی از راست‌گراترین رئیس جمهورهای آمریکا و مدافع جنگ ویتنام چنین طرح مترقی‌ای را به میدان آورده است؟
جواب این بود که این بودجه عمومی نه برای تشخیص عوامل سرطان‌زا در محیط زیست و مواد غذایی که برای تشخیص و غربالگری موارد ابتلا تخصیص داده شده بود. اکنون مشخص شده است که بسیاری از رنگ‌ها، طمع‌ها و مواد مصنوعی در محصولات خانگی دارای عوامل سرطان زا هستند و دولت نه برای تشخیص این مواد و گذاشتن مقررات برای تولید کنندگان بلکه برای تشخیص و درمان بیماری‌های حاصل از آن‌ها بودجه اختصاص داده است.
یعنی از یک طرف دست تولیدکنندگان را برای تولید آسانتر و بی کیفیت مواد غذایی باز گذاشته است و از طرف دیگر با تخصیص بودجه بخش خصوصی درمان آمریکا را منتفع کرده است. به طور خلاصه سرمایه داری هم از ایجاد بیماری سود می‌برد و هم از درمان آن.
حال نحوه تخصیص بودجه وزارت بهداشت نیز مرا به همین نتیجه می‌رساند. وزارت بهداشت برای نظارت عالیه و ایجاد لابراتوارهای مجهز و متمرکز آزمایش مواد غذاییدرخواست بودجه نکرده است. وزارت بهداشت برای تصحیح خطوط تولید مواد غذایی و استاندارد کردن آن‌ها بودجه‌ای تقاضا نکرده است.
وزارت بهداشت برای شناسایی عوامل سرطان زا در محیط بودجه‌ای تقاضا نکرده است. وزارت بهداشت برای شناسایی عوامل اجتماعی بیماری‌های مزمن و غیرواگیردار بودجه‌ای اندک کنار گذاشته است.
از آن طرف وقتی معلوم می‌شود که در آب شرب نیترات موجود است، وقتی مشخص می‌شود که در بسیاری از محصولات لبنی روغن پالم ریخته می‌شود. میزان شکر، نمک و آرد سفید موجود در محصولات غذایی بسیار بالاتر از حد استاندارد است، وزارت بهداشت فقط به موعظه مشغول است و آن‌ها را به مصرف کمتر این مواد فراخوان داده و با شعارهای "از خود مراقبتی" سعی می‌کند که مسولیت را از دوش خود بردارد.
سوال این است که اگر متولیان وزارت بهداشت می‌دانند که سیگار برای سلامتی به شدت مضر است، آیا نباید با کمک مالیات و ایجاد محدودیت‌های فروش مصرف آن را کم کنند؟ اگر متولیان سازمان غذا و دارو می‌دانند که آسپارتام یک ماده به شدت مضر است و حتی درباره مصرف بالای ۲۴۰ میلی لیتر آن در پشت مواد غذایی نیز هشدار داده شده، چرا باز هم به تولیدکنندگان مواد غذایی اجازه مصرف آن را می‌دهند؟ اگر می‌دانند روغن پالم یک ماده مضر در مواد لبنی و حتی شکلات نوتلاست، چرا مانع استفاده از آن نمی‌شوند؟ و...

• یعنی شما فکر می‌کنید که این طرح و این نحوه تخصیص بودجه در حقیقت هموار کردن راه برای خصوصی سازی است؟

وزیر بهداشت به عنوان وزیری که از بخش خصوصی برآمده به دنبال اجرایی کردن تفکرات خود است. او با توجه به کارآمدی کلینیک‌های نور، در پی آن است که همه بیمارستان‌ها را خصوصی کند و بیمه ها را موظف کند تا پرداخت‌های بیماران را تا حدی بپذیرند.
این تفکر یا نشان از ساده اندیشی دارد و یا عمل در راستای منافع بخش خصوصی. احتمالات دیگری هم ممکن است وجود داشته باشد که من از آن بی اطلاعم. ساده اندیشی به این معنا که بخش خصوصی به دنبال سود بیشتر فشار برای تصویب قوانین و مقررات به نفع خود را اعمال می‌کند. همین کاری که در حال حاضر اتاق بازرگانی در حال انجام آن است. پیگیری، جلسه مشترک، دامپینگ، تهدید، راه اندازی سایت و روزنامه، کمک‌های انتخاباتی و یا حتی ورود به مراکز قدرت انتصابی-انتخابی تا به نحوی سیاستمداران را منقاد خود کند.
پس اگر بخش خصوصی از چنین قدرتی در نهادهای قدرت برخوردار است که نمی‌توان برای آن مقررات وضع کرد چرا باید با خصوصی کردن بیمارستان‌های دولتی در طرح تحول سلامت موافق بود؟ دولتی که تا به این حد نسبت به عوامل ذینفع حساس است و بودجه را متناسب با آن‌ها تدوین می‌کند چرا باید عامل خصوصی کردن نهادهای بیمارستانی باشد؟ ایا از ساده اندیشی آنان است و یا پیگیری منافع؟
در پایان باید ذکر کنم که اختصاص بودجه کلان به طرح تحول سلامت در حقیقت پوششی برای خصوصی‌کردن کامل درمان در ایران و ریختن سود به جیب نخبگان بیمارستانی است. این‌کار همچون طرح خصوصی‌کردن حمل‌ونقل عمومی انجام می‌گیرد.
حتما بسیاری به یاد دارند که در ابتدا اتوبوس‌های خصوصی در کنار اتوبوس‌های دولتی به ایستگاه‌ها وارد می‌شد. با این تفاوت که این اتوبوس‌ها تمیز، شیک و سرموقع می‌آمدند و اتوبوس‌های بخش دولتی زهوار دررفته و کهنه و با تأخیر می‌آمدند. در این اتوبوس‌ها قیمت بلیط همان ده تومان بود و در اتوبوس‌های جدید و تندور و تمیز و شیک صد تومان. بعد از یک چند و با روی آوردن مردم به اتوبوس‌های خصوصی بخش عمومی برچیده شد و قیمت یکسانی برای این اتوبوس‌ها تقاضا می‌شد. لازم به ذکر است که کیفیت خدمات نیز اندک اندک به روال سابق بازگشت و باز هم صف‌های طویل و شلوغی و نامرتبی خطوط گریبانگیر مردم شد.